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Demande de « Forfait Mobilités Durables »
Décret n° 2020-543 du 9 mai 2020 et arrêté du 9 mai 2020
Document à remplir et à renvoyer avant le 31 décembre 2021 (délai de rigueur)
Année civile 2021
Du 01/01/2021 au 31/12/2021
Nom : ........................................................................ Prénom
:
.....................................................................
INSEE :
Grade : ................................................................
Discipline ou Fonction : .................................................................
ETABLISSEMENT D’EXERCICE :
Etablissement(s) d’exercice 1 : ........................................................................................................................................
N° et libellé de la voie : .............................................. Code postal : .............. Localité : .....
.....................................
Etablissement(s) d’exercice 2 : ........................................................................................................................................
N° et libellé de la voie : .............................................. Code postal : .............. Localité : .....
.....................................
Etablissement(s) d’exercice 3 : ........................................................................................................................................
N° et libellé de la voie : .............................................. Code postal : .............. Localité : .....
.....................................
ADRESSE PERSONNELLE :
N° et libellé de la voie : ..................................................................................................................................................
Complément
(n° Appt, boîte aux lettres, escalier, étage ou autre...)
: ..................................................................................
Lieu-dit (ou BP) : ...........................................................................................................................................................
Code postal : ...............................................
Localité : .............................................................................................
AUTRE EMPLOYEUR PUBLIC (LE CAS ECHEANT)
Nom de l’employeur : …................................................................................................................................................
N° et libellé de la voie : ….........................................................................................................................................
Code postal : …............................................
Localité :..........................................................................................
Nombre d’heures :
Nombre de jours déclarés au titre du forfait
auprès de cet employeur :
DOCUMENT 3