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Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………….…………………………..
(nom / prénom)
atteste sur l’honneur

que j’utilise mon vélo personnel pour effectuer l’ensemble du trajet entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail.

ou que j’effectue du co-voiturage entre ma résidence personnelle et mon lieu de travail

ou que je suis passager d’un véhicule en co-voiturage pour effectuer le trajet entre ma résidence personnelle et mon lieu de
travail.
Mois
Trajet domicile-travail
Nombre de jours
Nombre d’heures ou
quotités de travail
Total :
Je déclare que :
- j’ai utilisé mon vélo personnel ou ai pratiqué le covoiturage en tant que passager ou conducteur pour effectuer les
déplacements domicile-travail au moins 100 jours entre le 01/01/2021 et le 31/12/2021.
- je ne bénéficie pas d’un véhicule de fonction;
- je ne suis pas logé(e) par l’administration à proximité immédiate de mon lieu de travail ;
- je ne bénéfice à aucun titre de la prise en charge des frais de transports entre ma résidence habituelle et mon lieu de travail
pour la période pour laquelle je demande le forfait mobilité durable ;
- je ne bénéficie pas des dispositions du décret n° 83-588 du 1er juillet 1983 et ne suis pas atteint d’un handicap dont l’importance
empêche l’utilisation des transports en commun.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans la présente demande et m’engage à signaler immédiatement
toute modification qui pourrait intervenir concernant ma résidence habituelle, mon lieu de travail ou les moyens de transport utilisés.
Je m’engage à fournir tout justificatif réclamé par l’administration à tout moment de l’année.
L’administration se réserve le droit de vérifier cette déclaration avec :
- le contrôle des factures d’achat, d’assurance ou d’entretien pour un vélo,
- le contrôle des relevés de facture (si passager) ou de paiement (si conducteur) provenant d’une plateforme de
covoiturage ou l’attestation de la personne conduisant / transportée
Fait à : ...................................................................,
le : ........................................................................................
Signature de l’agent
Visa du supérieur hiérarchique
(vu et transmis)
:
Toute demande incomplète, comportant des inexactitudes ou des déclarations erronées, sera rejetée. Si le versement du forfait mobilité durable
a été accordé sur le fondement d’une fausse déclaration, le service gestionnaire procèdera à la répétition des sommes indûment versées.
Nous vous rappelons que vous disposez, conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement Général
sur la Protection des Données du 27 avril 2016, d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement des données vous concernant, d’opposition et
de limitation du traitement de ces données, ainsi que d’un droit à la portabilité de vos données. Vous pouvez l’exercer en vous adressant à votre
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